Bulletin d'adhésion au CLEFc

Civilité
Nom	N° RPPS	(ex : 01234567899)
Prénom	N° ADELI	(ex : 012345678)
Type d'exercice
Lieu d'exercice	Ville
Tél. fixe *	Tél portable
Fax *	Email *
* ces informations sont obligatoires si vous souhaitez être informé

adhère à la charte du Collectif franc-comtois et s'engage à en respecter les dispositions, après en avoir pris connaissance.

L'adhérent s'intéresse à certains des objectifs du Collectif et souhaite notamment :

Oui

Non

1. échanger sur le rôle du professionnel de santé en santé publique

2. participer à des surveillances sanitaires régionales

...pour le collectif

...pour le Grog

...pour le Sentinelles

3a. être informé des menaces sanitaires (compléter les informations personnelles ci-dessus pour recevoir ces informations)

...près du lieu d'exercice

...régionales

...extérieures à la région

3b. pouvoir déclarer un évènement sanitaire local inhabituel ou anormal éventuel

4. réflèchir à l'anticipation des crises et au partage d'une culture du signalement

5. contribuer à l’amélioration des connaissances en santé publique (enquêtes, projets de recherche, …)

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